BEHANDELOVEREENKOMST
- De therapeut is gehouden te handelen conform de wettelijke regelgeving. De rechten en plichten van cliënt en hulpverlener zijn onder meer vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
- De therapeut houdt een cliëntendossier bij. De cliënt heeft het recht tot inzage in het eigen dossier. Het dossier wordt conform de wettelijke bewaartermijn in totaal 20 jaar bewaard.
- De therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt in alle fasen van de behandeling. De cliënt verplicht zich middels het anamnese gesprek relevante informatie aan de therapeut te verstrekken.
- De therapeut betracht geheimhouding ten aanzien van door de cliënt verstrekte gegevens, die in het dossier worden opgeslagen. Maar met uitzondering van de gegevens waaromtrent de cliënt heeft verklaard dat hij/zij geen bezwaar maakt tegen het gebruik voor statistische doeleinden.
- De therapeut mag zonder toestemming van de clië nt geen bepaalde (be-)handelingen verrichten.
- De therapeut verplicht zich de cliënt correct door te verwijzen naar een collega- therapeut of een arts, indien haar behandeling niet geë igend en/of toereikend is.
- Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden. Indien de hulpvrager voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij/zij deze eenzijdig beëindigen. Indien de hulpvrager tegen het advies in van de therapeut de overeenkomst beëindigt, zal de hulpvrager op verzoek van de therapeut een verklaring ondertekenen waarin hij te kennen geeft dat hij tegen het advies van de therapeut in het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd.
- De therapeut kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet. De therapeut zal in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de hulpvrager een overeenkomst met een andere hulpverlener heeft kunnen sluiten.
- U heeft het privacyreglement van praktijk …………..gelezen (keuze: ”welke aan u is uitgereikt”, of “welke vermeld staat op de website van praktijk ………….” en u stemt in met dit reglement.
- De clië nt gaat akkoord met de tariefstelling van € ….,– (euro) voor het eerste consult met intake-gesprek en met het bedrag van € …,– per sessie hierop volgend.
- Betalingswijze van de behandelingen geschied in onderling overleg contant, per pin of kan per consult overgemaakt worden. Bij overmaking ontvangt u de declaratienota nadat de betaling is ontvangen op de rekening van de therapeut.
- De clië nt/patië nt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van te voren ) af te zeggen, anders kunnen de kosten van de gereserveerde tijd in rekening worden gebracht.
- Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.
- Voor eventuele klachten over de behandeling kan de cliënt/patiënt zich wenden
tot de beroepsorganisatie van de therapeut en/of tot het ona[hankelijk klachtenbureau.
Datum: ………………………………………
Handtekening cliënt:
Naam cliënt:
Adres: Postcode/Woonplaats: Geboortedatum:
Handtekening therapeut:
Naam therapeut: lidnummerberoepsvereniging: Praktijk AGB-code: Persoonlijk AGB-code
Plaats: ……………………………………..
………………………………………
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
………………………………………
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Op deze overeenkomst is het Nederlands Recht van toepassing.
UW PRIVACY
Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelende therapeut, een dossier aanleg. Dit is ook een wettelijke verplichting opgelegd door de WGBO. Uw dossier bevat aantekeningen over u gezondheidstoestand en gegevens over de uitgevoerde bandelingen. Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die ik, na uw expliciete toestemming, heb opgevraagd bij een andere zorgverlener, bijvoorbeeld de huisarts of Balancecare Oosterbeek.
Ik doe mijn uiterste best uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat ik:
- zorgvuldig omga met uw persoonlijke en medische gegevens
- ervoor zorg dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens
Als uw behandelend therapeut heb ik toegang tot uw dossier. Ik heb een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim).
De gegevens voor uw dossier kunnen voor de volgende doelen gebruikt worden:
- om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond. Dit gebeurt alleen met uw expliciete toestemming
- Voor geanonimiseerd gebruik tijdens intercollegiale toetsing
- Een klein deel van uw gegevens wordt gebruikt voor de financiële administratie
Als ik vanwege een andere reden gebruik zou willen maken van uw gegevens, dan zal ik u eerst informeren en om uw expliciete toestemming vragen.
De gegevens in het cliëntendossier blijven, zoals in de wet op de behandelovereenkomst wordt vereist, 15 jaar bewaard.
PRIVACY OP DE ZORGNOTA
Op de zorgnota die u ontvangt staan de gegevens die door een zorgverzekeraar gevraagd worden, zodat u deze kunt declareren bij uw zorgverzekeraar, te weten:
- Uw naam, adres en woonplaats
- Uw geboortedatum
- Factuurdatum (behandeldatum)
- Korte omschrijving van de behandeling
- Kosten van het consult/behandeling
DISCLAIMER
Balancecare Eemnes onthoudt zich van het stellen van medische diagnoses. Adviezen en behandelingen zijn gebaseerd op kennis uit de natuurgeneeskunde en moeten als aanvulling op de reguliere medische inrichtingen, behandelingen en adviezen worden gezien, niet als vervanging hiervan. Balancecare Eemnes zal nooit claimen bepaalde ziekten en aandoeningen te kunnen meten en/of genezen. Balancecare Eemnes zal nooit adviseren om een door een arts aangeraden medicatie of behandeling te stoppen of te veranderen.
Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de Privacy voorwaarden en de disclaimer.
Naam _______________________________________________
Geboortedatum _______________________________________________
Datum _______________________________________________
Uw handtekening
BALANCECARE Lasertherapie 